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Formulaires administra­tifs

Trouvez le formulaire d’assurance collective qui correspond à vos besoins et faites une demande.

Comment envoyer une demande ?

  1. Remplir et signer le formulaire.
  2. Rassembler les pièces justificatives.
  3. Envoyer le tout en ligne ou par la poste à l’adresse indiquée sur le formulaire.

Bon à savoir

Vous devez conserver une copie de tout correspondance pour une période de 12 mois. Aucun document original ne vous sera retourné.

Formulaires

Demande d’adhésion ou de remise en vigueur

Selon les garanties, l'employé ou l’employée pourrait remplir d'autres formulaires.

Demande d’adhésion ou de remise en vigueur – 9146 (PDF, 2,42 Mo)

Demande de modifications (preneur)

Pour nous informer de changements concernant un compte :

  • changement de salaire 
  • retour au travail 
  • fin d'emploi 
  • invalidité 
  • changement de nom 
  • changement de compte 
  • changement de catégorie 
  • changement d’adresse 
  • nouvel administrateur ou administratrice de régime
Demande de modifications par le preneur – 9096 (PDF, 1,49 Mo)

Avis de modifications

Pour nous informer de changements concernant un compte :

  • changement de salaire
  • départ
  • retour au travail
  • invalidité
Avis de modifications – 20017 (PDF, 171 Ko)

Demande d’exemption ou de participation à la suite d’une exemption

Pour la personne assurée qui souhaite :

  • renoncer à certaines protections pour être couverte par un autre régime
  • recommencer à profiter de son régime suite à une exemption
Demande d’exemption ou de participation suite à une fin d’exemption – 02757 (PDF, 1,51 Mo)

Demande de modifications (adhérent ou adhérente)

Pour apporter les changements suivants au contrat :

  • modifier ou annuler des protections
  • ajouter des garanties facultatives
  • signaler une exemption ou une fin d’exemption
  • ajouter des personnes à charges admissibles
Demande de modifications par l’adhérent ou l’adhérente – 04035F (PDF, 1,58 Mo)

Déclaration des personnes à charge

Si votre contrat permet la gestion des personnes à charge :

  • modifier les coordonnées d’une personne à charge
  • inscrire une nouvelle personne à charge
Déclaration des personnes à charge – 00291F (PDF, 1,53 Mo)

Avis de retour au travail

Ce document doit être rempli et nous être retourné dès que la date de retour est confirmée ou au plus tard le jour même où l'employé ou l’employée reprend le travail.

Avis de retour au travail – 00159F (PDF, 1,32 Mo)

Demande d’adhésion au débit préautorisé d’entreprise (DPA)

Demande d’adhésion au débit préautorisé d’entreprise – 09240F (PDF, 1,43 Mo)

Rapport d’assurabilité (santé et habitudes de vie)

Ce document doit uniquement être rempli à notre demande.

Il nous arrive parfois de demander une évaluation professionnelle de l’état de santé du demandeur ou de la demandeuse avant de prendre une décision dans un dossier.

Questionnaire sur la santé et les habitudes de vie – 20009 (PDF, 686 Ko)

Rapport d’assurabilité (soins dentaires)

Ce document doit uniquement être rempli à notre demande.

Il nous arrive parfois de demander une évaluation professionnelle de l’état de santé du demandeur ou de la demandeuse avant de prendre une décision dans un dossier.

Rapport d’assurabilité sur les soins dentaires – 20021 (PDF, 305 Ko)

Rapport d’assurabilité (régime autoadministré ou TED)

À remplir par les administrateurs ou administratrices de groupes autoadministrés ou TED et joindre au rapport d’assurabilité.

Rapport d’assurabilité pour un régime autoadministré ou TED – 17100F (PDF, 1,40 Mo)

Réquisition de formulaires

À remplir pour commander des formulaires papier.

Réquisition de formulaires –  9154 (PDF, 1,38 Mo)